关键词 民事 重大疾病保险 不利解释原则 合理期待原则

裁判要点

被保险人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，但其实施手术名称不符合保险合同列明的重大疾病手术。在依据《保险法》的不利解释原则不能充分保护被保险人的实体权益情况下，援引合理期待原则对保险合同进行解释，保险公司应当支付保险赔偿金。

    相关法条

   《中华人民共和国保险法》第十四条

    基本案情

    原告陈某诉称：2009年11月23日，原告在被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称保险公司）郏县营业部投保《附加08重大疾病保险》，被保险人是原告本人，保险期间为2009年11月26日至2029年11月25日。2011年，原告被诊断为冠心病和不稳定性心绞痛，医院为原告实施了冠状动脉支架置入术，花费医疗费5万多元。出院后，原告持保险单和住院手续到保险公司提出理赔，被告保险公司于2011年7月22日下发了拒赔通知书。原告认为保险公司拒赔不符合法律规定，请求人民法院依法判令被告支付保险理赔款2万元。

    被告保险公司辩称：原告所诉不属于保险合同约定的赔偿范围，应驳回原告的诉讼请求。

    法院经审理查明：原告陈某于2009年11月23日，在被告保险公司下属郏县营业部投保“吉星高照A款两全保险（分红型）”及“附加08重大疾病保险”，投保人和被保险人均为陈现正。其中“附加08重大疾病保险”的保险金额为20000元，保险期间为2009年11月26日至2029年11月25日，保险费为每年258元。合同约定的重大疾病第5项为“冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保险范围。”合同签订后，原告陈某按合同约定向被告缴纳了保险费。2011年6月13日，陈某因病在郏县人民医院住院治疗，经诊断为“冠心病和不稳定性心绞痛”，实施了冠状动脉支架置入术，共花费医疗费5万余元。出院后,陈某向保险公司申请保险赔偿金理赔，保险公司以陈某所患疾病不属于重大疾病保险合同约定的赔偿范围为由，拒绝赔偿。

    裁判结果及理由

   郏县人民法院审理后认为，陈某与被告保险公司签订的“附加08重大疾病保险”合同合法有效。虽然保险条款约定了冠状动脉支架植入术不在保障范围内，但原告所投保的是重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险。“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，投保人得了冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定。“重大疾病”与“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，陈某所患疾病从症状、治疗及支出情况来看，应当属于普通人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病保险的真实意图和普通人对重大疾病保险的合理期待。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释，因此，保险公司应按约履行保险责任。遂依法判决被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司在本判决生效后十日内支付原告陈某保险赔偿金20000元。

    一审宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

    案例注解

    本案中，判断保险公司是否应当支付保险金的关键是确定陈某所患疾病是否属于重大疾病的保险范围。虽然保险合同条款已明示“冠状动脉支架植入术等手术不在保障范围内”，但这属于以具体手术方式限定重大疾病范围，不符合人们的通常理解，也不具有医学根据，违背了被保险人的合理期待，存在不科学之处。

    一、以具体手术方式限定重大疾病范围不符合一般人的通常理解

    对重大疾病的认识，存在一般的理解和专业的理解，不能将专业人员的理解等同于非专业人员和一般人的认识水平。保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所称的“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术，与通行的医疗诊断标准不完全一致，也不符合一般人对重大疾病的通常理解。从文义解释的角度看，重大疾病和手术方式不属于同一概念，按照人们的通常理解，重大疾病应该是指病情严重、医疗费用较大、严重影响患者本人及家庭生活的疾病，而不是某一具体的治疗方式或手术名称。人们投保重大疾病保险保的是被保险人在患重大疾病时需支付巨额医疗费用的风险，而不是实施某一具体手术的风险。保险合同中将冠状动脉搭桥术这一具体手术方式作为保险标的，不符合文义解释原则，更不符合一般人的通常理解。

    二、将具体手术方式作为判断重大疾病的标准，不具有医学根据

    中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”上述规定说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其解释的注释为标准。重大疾病不是具体的病种，所以不是医学上的专门术语，其外延难以确定。作为普通人的理解，重大疾病应当是病情严重、医疗费用较大的疾病。此外，重大疾病保险的保险期往往较长，在如此长的时间内，医学必定有大的发展变化，对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说也不合理。

    三、以具体手术方式限定重大疾病范围违背了被保险人的合理期待

    陈某为治疗所患“冠心病和不稳定性心绞痛”，没有采用保险合同约定的需开胸实施的冠状动脉搭桥术，而是施行了创伤相对较小的“冠状动脉支架植入术”。对于非医学、保险或者法律专业人员的被保险人来说，其在患有重大疾病时，自然是期望采用先进的、科学的、合理的、风险更小的手术方式得到有效的治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。从医疗的角度来看，正确的治疗方式是医生根据不同患者的病情、病史、体征和各脏器的功能状况等具体情况综合评价确定，采取风险小而效果好的手术方式。虽然手术方式的具体名称不同，但功效是一样的，以具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重大疾病保险徒具形式。

    具体到本案中，虽然保险合同条款已明示被保险人陈现正所实施的“冠状动脉支架植入术”不符合重大疾病的范围，但由于以手术方式界定重大疾病存在上述不科学之处，而援引我国保险法已有明确规定的合同解释原则（如不利解释原则）不能满足裁判需要时，人民法院可以突破保险合同表面上的形式正义，忽略合同中的明示条款，而以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点，对保险合同进行解释，从而实现实质正义。本案中，从人们的通常理解和被保险人投保时的合理期待出发，认定陈某所患疾病属于重大疾病，以此作为裁判理由，判决被告保险公司给付保险金，更令人信服。

    合理期待原则是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。作为一种“事后救济机制”，合理期待原则是对保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种补充救济措施。1970年，美国的基顿法官在《哈佛法律评论》上发表一篇题为《保险法上存在的与保单条款相冲突的权利》的论文，文中指出虽然在司法实践中出现了许多用传统理论无法解释的案件，但是基本上可以用两条原则来解释上述案件：（1）在保险交易中，保险人不能获得任何不合理的利益；（2）被保险人与受益人的合理期待应当得到法律的保护，即使上述期待与保险条款的明示规定相违背。这意味着，被保险人可以从保险合同条款之外的其他规定那里获得合理期待，这种合理期待可以推翻任何合同条款，无论上述合同条款如何清晰。保险合同的附合性、保险人对于条款用语的随意控制以及被保险人在理解保险合同专业术语时所面临的困难，这些都支持了合理期待原则的适用。随着时间的推移，合理期待原则作为保护被保险人利益的有力工具，赢得了越来越多的法院和法官的认可。合理期待原则也成为支持本案裁判的正当理由。

    四、参照适用本案例时应注意的问题

   （一）合理期待原则不是我国保险法上明文规定的合同解释原则，其适用应当受到一定限制。如果援引法律规定的其他合同解释原则（如不利解释原则等）能够有效保护被保险人的合法权益，那么就不必要适用合理期待原则。如果适用合理期待原则将损害保险人的合法权益，那么也不应当适用。

   （二）由于保险合同的专业性和附合性，保险合同的双方对合同内容的解释出现争议的情况时有发生，合理期待原则作为一种事后救济手段，具有兜底条款的意义和价值。人民法院在审判实践中，要在充分理解合理期待原则的基础上，准确把握其适用的具体情形，不仅限于本案对重大疾病的理解，亦可以适用于其他保险合同条款的解释。