【要点提示】

保险公司与投保人所签订的保单系格式合同，保单上所载明的有关责任免除条款，应当向投保人明确说明，以使投保人明了该条款的真实涵义和法律后果。保险公司仅在保险单上予以提示，无证据证明已就免责条款向投保人给予口头或书面解释说明的，不能认定为履行了明确说明义务，应当承担保险责任。

【案例索引】

一审：河南省郏县人民法院（2010）郏民初字第376号 （2010年6月20日）

二审：河南省平顶山市中级人民法院（2010）平民三终字第577号（2010年11月1日）

【案情】

原告：王某甲。

原告：王某乙。

被告：中国人寿保险股份有限公司郏县支公司。

2009年7月24日, 原告王某甲之妻、王某乙之母李某向被告保险公司，投保意外伤害险30000元、医疗险6000元，未指定受益人。2009年11月10日傍晚，李某驾驶的无牌号三轮摩托车驶至宝郏公路寺门村时与李某某驾驶的轻型普通货车发生交通事故，造成李某受伤，经医治无效死亡。李某在医院共花医疗费19600余元。经宝丰县公安交通警察大队作出公交认字[2009]第374号道路交通事故认定书，认定某、李某某负事故的同等责任。

二原告向被告理赔时，被告保险公司不予理赔，原告遂诉至法院，请求依法判令被告支付其意外伤害险30000元、医疗险6000元。

被告保险公司辩称，1、原告起诉主体不适格，就本案而言，李某作为被保险人，其死亡受益人为配偶、子女、父母，而二原告仅是配偶和儿子，所以应由李某的父母和其他子女均参加诉讼。2、交警部门认定，李某在该事故中属无证驾驶无牌号机动三轮车发生的事故造成死亡，根据双方所签订的人身意外保险条款第四条第五项约定，无有效驾驶证或有效行车证的，造成被保险人死亡，属责任免除。

法院另查明:2009年7月24日,保险公司与李某所签订的保单系格式合同，保单签订后一直在保险公司业务员处存放。

【审判】

郏县人民法院经审理认为：原告王某甲之妻、王某乙之母李某向被告保险公司投保了意外伤害险和医疗险。虽然保险公司与李某所签订的保单上有“无有效驾驶证或有效行车证的，造成被保险人死亡，属责任免除”的规定，但所签的保单系格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第39条，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。现李某已死亡，对双方在签订合同时保险公司是否完全向投保人李某说明合同的内容，已无法查证。且保单签订后一直在保险公司业务员处存放，故李某在保险期间因意外事故死亡，保险公司应依合同约定履行赔偿义务。因李某在投保时未指定受益人，根据保险单的约定，未指定受益人时以被保险人的法定继承人为受益人。故李某的法定继承人，即：其丈夫王某甲和儿子王某乙要求被告保险公司理赔的理由成立，本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第18条之规定，判决如下：

限判决生效后十日内被告中国人寿保险股份有限公司郏县支公司赔偿原告王某甲、王某乙意外伤害险30000元、医疗险6000元,共计36000元。

案件受理费700元，由被告中国人寿保险股份有限公司郏县支公司负担。

宣判后，被告中国人寿保险郏县支公司不服一审判决，上诉于平顶山市中级人民法院。二审法院经审理后判决：驳回上诉，维持原判。

【评析】

一、机动车辆保险合同中增加免责条款的内容是格式条款。该免责条款是在基本条款外设定的实体权利义务，用于限制和排除被保险人实体权利，同时免除保险人实体义务的约定，对投保人关系着其投保合同的目的能否实现，直接影响双方当事人的实体权利义务关系，保险人以其自己事先拟定的格式合同形式，约定免除自己责任的条款。

二、增加责任免除条款未明确说明的，违背了保险合同的公平、诚实信用原则。

保险合同是最大诚信合同。“最大诚信原则”既是对投保人的要求，也是对保险人的要求。投保人必须如实向保险人就保险标的的危险状况等重要事实作诚实的口头表达或书面陈述；保险人必须向投保人就保险合同的内容，特别是保险合同中约定的有关保险人责任免除的条款向投保人作出明确说明，否则，不仅违背了保险合同的公平、诚信信用原则，也违背了投保人投保的真实意思。

三、保险合同中的增加责任免除条款未明确说明的，不发生法律效力。

所谓明确说明，应该符合两个条件：一是在保险单上提示投保人注意。这一点几乎所有保险公司都做到了。二是对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，保险人负有对该提示义务的举证责任。值得一提的是，这点注意义务，大部分保险人都未能尽到，以至于实践中产生很多矛盾纠纷，需要人民法院通过审判对保险人的行为予以规范。

本案中，投保人李某向保险公司投保人身意外伤害综合保险合法有效。虽然保单上未指定受益人，但根据约定，未指定受益人时以被保险人的法定继承人为受益人。二原告均系李某的法定继承人。合同法规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。中国人寿保险郏县支公司负有提示义务。该保险单一直在保险公司业务员处存放，现李某已死亡，保险公司未能举出有效证据证明李某对免责条款的认可，该免责条款不产生效力，故李某在保险期间因意外事故死亡，保险公司应按合同约定履行赔偿义务。